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Anémie et transfusion
Etiologies et caractéristiques de l'anémie
Etiologies :
- insuffisance médullaire
- fibrose médullaire
- hémorragie secondaire à la thrombopénie et/ou à une pathologie intercurrente
- hémolyse
- syndrome inflammatoire
- splénomégalie
- insuffisance rénale primaire ou secondaire à la toxicité médicamenteuse
Clinique
Tolérance généralement assez bonne du fait de l'installation progressive, mais tenir compte :
- de l'étiologie
- des caractéristiques du patient : âge, insuffisance cardiaque ou coronarienne
- de l'activité du patient
Caractéristiques biologiques
Varient avec l'étiologie. Le plus souvent normo ou microcytaire, volontiers arégénérative, sauf anémie hémolytique.
Transfusion lors d'une situation clinique chronique et stable
Seuil transfusionnel :
Chez un patient en aplasie stable, les transfusions seront effectuées, selon un seuil défini en fonction de l'âge physiologique du patient, de ses fonctions cardio vasculaires et surtout coronariennes.
Ainsi, le seuil communément admis de 80 g/l d'Hb peut être élargi de 50 à 90 g/l, en fonction de la tolérance clinique.
Règles immuno-hématologiques :
- prévention de l'allo-immunisation : CGR phénotypés
- recherche d'ACI dans les délais légaux (72h)
Structures de prise en charge :
Devra répondre à la double nécessité de respecter les règles de sécurité transfusionnelle et de procurer au patient l’accompagnement dont il a besoin
- les structures ambulatoires (EFS, hôpitaux de jour..) sont souhaitables tant que le patient est mobilisable
- une hospitalisation conventionnelle est justifiée en cas de signes cliniques ne pouvant être jugulés à domicile ou en ambulatoire
- le domicile est la structure à privilégier en toute fin de vie, en tenant compte des difficultés que comporte cette solution.
Prévention de l'hémochromatose post transfusionnelle
La constitution d’une surcharge martiale chez les patients transfusés chroniques est inévitable. Les complications cardiovasculaires et hépatiques qui s’en suivent ne sont plus à démontrer.
Chez un patient transfusé régulièrement et dont le projet de vie est supérieur à 2 ans, le traitement chélateur à domicile par voie sous cutanée continue sera donc instauré ou poursuivi sans arrière pensée. Ce traitement pourra être suspendu chaque fois qu’un événement intercurrent le rendra difficile ou en toute fin de vie, à moins que le malade n’y reste très attaché.
Transfusion en fin de vie
Pré-requis
Les différents acteurs médicaux et para médicaux (hématologue, médecin transfuseur, médecin traitant, hémobiologiste, infirmiers hospitaliers et du domicile) devront établir un contact permanent autour du patient.
Bénéfice attendu
Un médecin référent ou une équipe soudée évaluera au plus juste l’état clinique du patient en rejetant toute attitude systématique dans l’indication transfusionnelle :
- le patient a un âge physiologique encore jeune, assume des responsabilités familiales et/ou professionnelles : les dernières semaines de vie de ces patients sont souvent consacrées à faire le point et à des " passations de pouvoir ", et les transfusions de CGR restent alors nécessaires pour un seuil d’hémoglobine propre au patient, mais généralement situé autour de 80g/l.
- le patient est confiné au lit, mais conserve une vie relationnelle avec son entourage : les transfusions aident à lutter contre la dyspnée et poursuivre des échanges verbaux
- le patient est grabataire et moribond : l’indication transfusionnelle ne sera écartée qu'à la condition que l’équipe soignante puisse effectuer un accompagnement propre à lutter contre la valeur symbolique du sang.
Le malade greffé
Les CGR transfusé doivent rester compatibles avec le greffon et le patient.
Si l'on peut suspendre l'irradiation chez le patient autogreffé, aucun élément de la littérature ne permet de l'interrompre chez le malade allogreffé en rechute.
La déleucocytation systématique rend discutable la poursuite de l'utilisation de CGR CMV-, mais aucun consensus n'est encore établi.
Informations et suivi transfusionnel
L'évaluation biologique, mais surtout clinique du bénéfice transfusionnel est indispensable pour adapter au mieux la thérapeutique.
Les règles d'hémovigilances et d'information du patient transfusé seront maintenues, en particulier le suivi virologique, plus pour l'intérêt épidémiologique (dépistage d'autres receveurs contaminés) que dans l'intérêt propre du malade.
